ACL&PCLفیزیوتراپی در جراحیهای رباط صلیبی قدامی و خلفی

آناتومی و بیومکانیک ACL

آناتومی :Acl از قدام پلاتوی تیبیا شروع می شود و بعد از عبور از زیر لیگامان عرضی (لیگامانی که شاخ های قدامی منیسک داخلی و منیسک خارجی را به هم متصل می کند) به طرف بالا و عقب رفته تا به سطح داخلی کوندیل خارجی فمور متصل شود. این لیگامان از دو باند قدامی – داخلی که سطحی تر و بلندتراست و باند خلفی-خارجی که عمقی تر است تشکیل شده است.

بیومکانیک : Acl1- در وضعیت Extension زانو، باند قدامی -داخلی شل و باند خلفی -خارجی سفت می شود بنابراین از hyperextension زانو جلوگیری می کند.

2- در وضعیت flexion زانو،باند قدامی -داخلی سفت و باند خلفی -خارجی شل می شود.

3- Acl مانع اصلی در برابر جا به جایی قدامی تیبیا نسبت به فمور است.

4- برخی از فیبر های این لیگامان در برابر نیروهای واروسی و والگوسی و AXIAL ROTATIONسفت می شوند.

5- acl در حرکت internal rotation تیبیا نسبت به فمور در حین Extزانو سفت می شود.

مکانیسم های شایع آسیب ACL

مکانیسم های شایع آسیبacl : به طور طبیعی در هر موقعیتی که فیبر های acl سفت می شوند این لیگامان در معرض آسیب قرار می گیرد یعنی اگر یک act   به  hyperact تبدیل شود  acl  دچار آسیب می شود. اما شایعترین مکانیسم های آسیب ای لیگامان از این قبیل هستند:

1-هایپر اکستنشن زانو 2-نیروی والگوس زیاد به همراه  internal rotation تیبیا 3-جابجایی قدامی تیبیا نسبت به ران

4-جابجایی خلفی فمور نسبت به تیبیا

شایع ترین علل آسیب : ACLهنگامی رباط متقاطع جلویی پاره می شود که در اثر ضربه انتهای فوقانی درشت نی(تیبیا) نسبت به ران(فمور) به سمت جلو رانده شود یا زانو شدیدا به سمت عقب حرکت کند و در عین حال چرخش کند.شایع ترین مکانیسم پارگی acl  چرخش زانو به خارج به همراه والگوس(انحراف زانو به داخل) زانو است. در زمانی که فرد بر روی اندام مربوطه تکیه دارد و به صورت ناگهانی به سمت مقابل می چرخد و تغییر جهت می دهد.محل پارگی ممکن است در ناحیه اتصال این رباط به انتهای تحتانی ران , انتهای فوقانی درشت نی و یا در وسط باشد.

شایعترین موارد آسیب acl

1-ورزش: پارگی ACL در اغلب ورزش ها بخصوص ورزش های تماسی مثل : فوتبال ، والیبال ، بسکتبال ، کشتی و ورزش های رزمی در کشور ما اتفاق می افتد.

2-تصادفات : تصادف وسایل نقلیه (اتومبیل ، موتور سیکلت) نیز از عوارض شایع پارگی رباط قدامی زانوACL ) هستند .

3-سقوط از ارتفاع

عوامل دیگری که در افزایش احتمالی پارگی ACl موثرند:

۱-عوامل محیطی:ورزش‌هایی که با پریدن و دویدن در ارتباطند احتمال آسیب رباط افزایش می‌یابد.

۲-علل آناتومیک:احتمال آسیب acl  در قسمت میانی، بیشتر از نواحی دیگر است.همچنین در خانم‌های ورزشکار، پارگی رباط بیشتر اتفاق می‌افتد.

۳-علل هورمونی:با افزایش سطح هورمون استروژن، احتمال پارگی  ACL بیشتر است.

نشانه های آسیب دیدگی ACL

1-معمولا افراد آسیب دیده عنوان می کنند که زمان آسیب در حین چرخش شدید و ناگهانی زانوصدایی از زانویشان شنیده اند و بلافاصله دچار درد شدید زانو شده اند .

2- معمولاً بعد از آسیب در 2 ساعت اول زانو متورم و گرم می شود ( که بیمار برای کنترل تورم باید روی نواحی اطراف مفصل که متورم است یخ بگذارد و هر 2 تا 3 ساعت یک بار هربار به مدت 6 الی 8 دقیقه این کار را انجام می دهد.)

3- فرد آسیب دیده احساس بی ثباتی در زانو می کند و می گوید که در راه رفتن و تغییر جهت دادن زانویش خالی می کند.

4- بعضی از بیماران فقط در حالت تند رفتن ،دویدن یا از پله پایین آمدن دچار درد یا خالی کردن زانو می شوند .

(در ضایعات منیسک معمولاً زانو قفل می کند.)

5-در صدمات لیگامانی از نوع شدید با پارگی کامل ابتدا درد شدیدی ایجاد می گردد اما بعد از آن بدلیل فقدان ارسال پیام های درد، درد فروکش می کند. بنابراین در یک بازیکن فوتبال ادامه ورزش بعد از پارگی کامل امکان پذیر است. اگر کپسول مفصلی هم پاره شود مایع مفصلی از کپسول به بیرون نشست می کند و بنابراین تورم هم وجود نخواهد داشت بنابراین اگر علائم بیمار شدید نبود دلیل بریک ضایعه ی خفیف نیست. در پارگی های ناقص به علت در شدید، بیمار نمی تواند فعالیت ورزشی را ادامه دهد.

پارگی ACL درمان نشده به تدریج سبب پارگی منیسک هم می گردد. در مرحله حاد معمولاً بیمار لنگش دارد و زانو را در حالت خمیده قرار داده است.

بهترین روش‌های تشخیص پارگی رباط ACL

1-تست‌های بالینی(مثلاً تست کشویی جلویی و تست لاچمن):تست لاچمن حساس ترین تست تشخیصی برای پارگی رباط صلیبی قدامی است. برای انجام آن ورزشکار باید به پشت خوابیده و راحت باشد. زانو باید 20 تا 30 درجه خم شود. بعد در حالی که قسمت انتهایی ران را با یک دست محکم نگاه میداریم، با دست دیگر استخوان تیبیا(درشت نی) پا را به آرامی جلو می کشیم. اگر میزان بی ثباتی قدامی افزایش یافته باشد و نقطه پایانی مشخصی نداشته، تست مثبت و نشان دهنده پارگی رباط صلیبی قدامی است، همیشه باید به طور مقایسه ای تست را در زانوی مقابل هم تکرار کرد.

2-ام آر آی.MRI به میزان زیادی آسیب یا عدم آسیب را مطرح می‌کند.درحقیقت با قطعیت بیشتری ضایعه را نشان می‌دهد.

3-آرتروسکوپی(نگاه کردن به رباط به طور مستقیم به وسیله ی آرتروسکوپ)

درجات آسیب acl

به طورکلی شدت و درجات آسیب  aclشامل:

درجه ۱:پارگی خفیف است.ناپایداری وجود ندارد و میزان خونریزی پایین است.

درجه۲:خونریزی وجود دارد و پارگی ناقص است.به دلیل پارگی ناقص تاحدودی بی ثباتی وجود دارد.

درجه ۳:از هم گسیختگی فیبرها کامل است(پارگی کامل).خونریزی در مفصل وجود دارد و بی ثباتی ایجاد می‌شود.

درمان

درمان

به طورکلی درمان  ACl به دو صورت غیرجراحی یا جراحی است.فیزیوتراپی در هر دو روش غیرجراحی و جراحی(گاهی حتی قبل از عمل جراحی)جهت تسریع و افزایش کیفیت روند درمانی موثر است.مهمترین اهداف فیزیوتراپی در آسیب  acl عبارتند از:

1-کاهش درد، التهاب و تورم

2-افزایش دامنه حرکتی مفصل

3-تقویت عضلات با توجه به درجات آسیب

4-آموزش تمرینات حس عمقی((pnf

5-آموزش تمرینات زنجیره حرکتی بسته

6-افزایش تعادل و بهبود عملکرد فرد

7-برگشت سریع تر فرد به فعالیت‌های روزمره یا ورزش حرفه ای

مراحل مختلف توانبخشی بعد از اسیب acl

مرحله بهبودی:

– فاز اول : دو هفته اول بعد از جراحی را شامل می شود و هدف در آن رسیدن به بازشدگی کامل زانو ( Full extension ) و حفظ قدرت عضلانی عضله چهارسر رانی و کاهش تورم و نیز توانایی خم کردن زانو در حد نود درجه است.

– فاز دوم : هفته سوم تا پنجم بعد از عمل را شامل می شود و هدف در آن حفظ توانایی باز کردن کامل زانو و افزایش میزان خم شدن زانو به بیش از 90 درجه تا رسیدن به خم شدگی کامل زانو است.

– فاز سوم : هفته ششم را شامل می گردد و هدف در آن افزایش قدرت و سفتی عضلانی است و بدنبال این مرحله به آرامی به ورزش باز می گردیم.بدون انجام تمرینات کافی در دوره بعد از جراحی, بازگشت به ورزش به زمانی معادل ۹-۶ ماه نیاز دارد.

فیزیوتراپی در آسیب رباط صلیبی (A.C.L)

توانبخشی بعد از ترمیم acl به پنج مرحله تقسیم می شود که در هر مرحله اهدافی در نظر گرفته شده و جهت رسیدن به آن اهداف تمرینات لازم انجام می‌شود که انجام تمرینات، زیر نظر جراح و فیزیوتراپیست بیمار صورت می گیرد تا بهترین نتیجه درمان حاصل شود.
در پیوندهای  ACLضعیف ترین و آسیب‌پذیرترین مرحله جایگزینی رباط، دو الی سه ماه اول است بنابراین تا آن زمان نباید فشار زیادی به رباط وارد شود.
طول دوره درمان ۶ تا 9 ماه است که در این مدت بیمار باید تحت نظر جراح و فیزیوتراپیست باشد.

تمرینات توانبخشی بعد از جراحی ترمیمی acl
-مرحله اول : از روز جراحی تا پایان هفته دوم
-مرحله دوم : از هفته دوم تا پایان هفته چهارم
-‌مرحله سوم : از هفته چهارم تا پایان هفته دهم
-مرحله چهارم تا ششم : از هفته دهم تا ماه دهم